W
poprzednich rozdziałach zostały omówione sytuacje gdy pacjent,
który doznał szkody dochodzi jej naprawienia na drodze cywilnej,
lub który stał się ofiarą przestępstwa - dochodzi ukarania sprawcy
na drodze postępowania karnego albo postępowania zawodowego. W
życiu codziennym większość chorych ma do pokonania bardziej prozaiczne
przeszkody, które zwłaszcza po reformie służby zdrowia, stanowią
jednak szczególną dolegliwość. Mianowicie, chory najczęściej styka
się z odmową udzielenia mu świadczeń medycznych. Słyszy, że nie
dostanie skierowania na badania lub do specjalisty (mimo że zachodzi
taka potrzeba), a jednocześnie doradza mu się odpłatne wykonanie
badań i konsultacji. W tym rozdziale wskazane są sposoby pozwalające
na wyegzekwowanie praw należnych ubezpieczonym (a więc pracownikom,
osobom, które same opłacają składkę na ubezpieczenie zdrowotne,
emerytom, rencistom, rolnikom, więˇniom, studentom, bezrobotnym,
itp.).
Podstawowym
aktem prawnym, z którego wypływają uprawnienia do dochodzenia
świadczeń zdrowotnych jest ustawa z dnia 6 lutego 1997r. o powszechnym
ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz.153).
2.
Jakie czynności poprzedzają skierowanie sprawy do sądu pracy
i ubezpieczeń społecznych.
|
|
Jeśli
pacjent spotyka się z nieuzasadnioną odmową skierowania na przysługujące
mu z mocy ustawy badania (np. usg, rtg) lub do lekarza specjalisty,
albo na wykonanie bezpłatnej usługi (np. endoprotezy piersi, protezy
nogi) - konieczna jest interwencja w Kasie Chorych.
Przede
wszystkim należy napisać lub udać się do Kasy Chorych, a konkretnie
do Komisji Skarg i Wniosków lub zastępcy dyrektora do spraw medycznych
- z wnioskiem o ustalenie prawa do skorzystania z danego świadczenia.
Nie ma znaczenia, do którego z tych organów zgłoszony zostanie
wniosek, ponieważ do zadań obu należy monitorowanie dostępności
i jakości świadczeń zdrowotnych, a także odpowiadanie na skargi
z nimi związane (w tym zakresie organy te współpracują).
Jeśli
wniosek o ustalenie prawa do świadczenia zdrowotnego zostanie
rozpatrzony odmownie, należy wnieść odwołanie do organu, który
wydał decyzję odmowną. Jeśli organ ten nadal nie widzi podstaw
do pozytywnego załatwienia sprawy, ma obowiązek w ciągu 14 dni
przesłać wniesione odwołanie do sądu pracy i ubezpieczeń społecznych.
Trzeba
wziąć po uwagę, że wyczerpanie opisanej wyżej procedury może potrwać
nawet kilka miesięcy. Jeśli sytuacja zdrowotna nie pozwala pacjentowi
na tak długie oczekiwanie na wynik postępowania, i wykona on badania
na własny koszt -może wystąpić do sądu cywilnego z żądaniem zasądzenia
od Kasy Chorych zwrotu poniesionych wydatków i kosztów, o ile
żądanie otrzymania określonego świadczenia medycznego zostanie
uznane za uzasadnione.
3.
Jakich roszczeń można dochodzić przed sądem pracy i ubezpieczeń
społecznych.
|
|
Ustawa
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym zapewnia osobom ubezpieczonym
szereg świadczeń zdrowotnych mających na celu:
-
zachowanie zdrowia oraz zapobieganie chorobom i urazom,
-
wczesne
wykrywanie chorób,
-
leczenie,
-
zapobieganie
niepełnosprawności i jej ograniczanie.
W celu
realizacji ww. uprawnień Kasa Chorych zapewnia ubezpieczonemu w
szczególności:
-
badanie
i poradę lekarską,
-
badanie
diagnostyczne,
-
leczenie
(ambulatoryjne, w domu chorego, szpitalne oraz w ramach pomocy
doraˇnej),
-
rehabilitację
leczniczą,
-
świadczenie
pielęgniarskie,
-
opiekę
nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu, opiekę prenatalną
nad płodem i opiekę nad noworodkiem,
-
opiekę
profilaktyczną,
-
zaopatrzenie
w leki i materiały medyczne,
-
zaopatrzenie
w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze oraz lecznicze środki
techniczne,
-
orzekanie
o stanie zdrowia,
-
opiekę
paliatywno-hospicyjną.
Kasa
Chorych realizuje uprawnienia ubezpieczonego do świadczeń na rzecz
zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania
chorób poprzez:
-
propagowanie
zachowań prozdrowotnych, zachęcanie do indywidualnej odpowiedzialności
za własne zdrowie,
-
zapewnienie
ubezpieczonym profilaktycznych badań lekarskich w celu wczesnego
rozpoznania chorób układu krążenia, chorób nowotworowych oraz
innych chorób,
-
prowadzenie
profilaktyki stomatologicznej u dzieci do lat 18,
-
przeprowadzanie
badań profilaktycznych u dzieci do lat 18 i kobiet w ciąży,
-
wykonywanie
szczepień ochronnych.
Zgodnie
z powołaną wyżej ustawą o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym
ubezpieczony ma prawo:
-
do
leczenia szpitalnego na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia
zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli cel
leczenia nie może być osiągnięty poprzez leczenie ambulatoryjne,
-
do
wyboru szpitala spośród szpitali tego samego poziomu referencyjnego,
które zawarły umowę z Kasą Chorych. Jeżeli ubezpieczony wybierze
inny szpital wyższego poziomu referencyjnego, Kasa Chorych obciąża
go wynikającą stąd różnicą kosztów,
-
do
świadczeń rehabilitacji leczniczej w celu zapobieżenia niepełnosprawności,
jej usunięcia, ograniczenia lub złagodzenia jej skutków,
-
do
bezpłatnych podstawowych świadczeń lekarza stomatologa oraz podstawowych
materiałów stomatologicznych,
-
do
świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym analityki medycznej,
na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub
felczera ubezpieczenia zdrowotnego, bezpłatnie lub za zryczałtowaną
opłatą,
-
wyboru
lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego spośród
lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych,
do której należy ubezpieczony,
-
wyboru
lekarza specjalisty spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego
współpracujących z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony,
-
wyboru
szpitala,
-
wyboru
pielęgniarki, położnej i innych świadczeniodawców związanych umową
z Kasą Chorych,
wyboru Kasy Chorych,
-
pokrycia
przez Kasę Chorych, której ubezpieczony jest członkiem, wydatków
poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń w razie nagłego
zachorowania, wypadku, urazu i zatrucia lub potrzeby natychmiastowego
leczenia szpitalnego, udzielanych przez świadczeniodawców nie
związanych umową z żadną Kasą Chorych - do wysokości przeciętnych
kosztów takich świadczeń w danej Kasie Chorych, o ile wykaże,
że nie miał możliwości uzyskania świadczenia u świadczeniodawcy
związanego umową z Kasą.
Osobom
chorującym na choroby zakaˇne i psychiczne oraz upośledzonym umysłowo,
a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub
nabyte, leki, preparaty diagnostyczne oraz sprzęt jednorazowego
użytku mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatą ryczałtową
lub częściową odpłatnością.
4.
Wykaz aktów prawnych szczegółowo określających zakres uprawnień
pacjenta
|
|
Rozporządzenia
Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej:
-
z
dnia 2 listopada 1998r. w sprawie wykazu wysokospecjalistycznych
procedur medycznych finansowanych z budżetu państwa oraz zasady
i tryb udzielania tych świadczeń (Dz. U. Nr 140, poz.910),
-
z
dnia 2 listopada 1998r. w sprawie wykazu świadczeń ponadstandardowych
(Dz. U. Nr 140, poz.909),
-
z
dnia 2 listopada 1998r. w sprawie wykazu podstawowych świadczeń
zdrowotnych lekarza stomatologa oraz podstawowych materiałów stomatologicznych
(Dz.U. Nr 140, poz.911),
-
z
dnia 6 listopada 1998r. w sprawie wykazu przedmiotów ortopedycznych,
środków pomocniczych i leczniczych środków technicznych oraz wysokość
udziału własnego ubezpieczonego w cenie ich nabycia (Dz. U. Nr140,
poz.912)
|
