Zabijanie przez zaniechanie

Pragnę podzielić się z Państwem olbrzymim problemem, dotyczącym bezpieczeństwa publicznego, związanym z funkcjonowaniem Państwowego Ratownictwa Medycznego w Polsce. Od 10 lat pracuję w Pogotowiu Ratunkowym a od 4 lat jestem kierownikiem zespołów podstawowych należących do systemu PRM (Państwowe Ratownictwo Medyczne). Obserwowane przeze mnie oraz całe środowisko medyczne uchybienia, które będę nazywał dobitnie „zabijaniem przez zaniechanie", powinny stać się przedmiotem publicznej dyskusji i reakcji ze strony ustawodawcy, inaczej społeczeństwo straci (zresztą słusznie) poczucie bezpieczeństwa. Ratownictwo Medyczne w Polsce zmieniało się przez ostatnie lata na korzyść pacjentów, jednak ostatnimi czasy wstrzymano dalszy rozwój systemu, przez co pozostaje on niedojrzały i w wielu sytuacjach nie akceptowalny.

Aby zrozumieć istotę problemu należy zauważyć, że wprowadzona na początku 2007 roku ustawa o PRM (ustawa z dnia 8 września 2006r o Państwowym Ratownictwie Medycznym) na nowo zdefiniowała funkcjonowanie medycznych służb ratunkowych w Polsce. Wprowadziła pojęcie ratownika i ratownika medycznego, określiła finansowanie systemu. Ustawa wprowadziła także podział na zespoły podstawowe (P - bez lekarza) oraz specjalistyczne (S- z lekarzem) funkcjonujące w systemie, w drodze rozporządzeń zaś ustalono, jakie medyczne czynności ratunkowe może podejmować ratownik medyczny w zespole bez lekarza (P) oraz jakie leki może podawać pacjentowi na własną odpowiedzialność. Były to zmiany mające usprawnić ratownictwo w Polsce, zbliżając nas do standardów stosowanych w wielu krajach wysoko rozwiniętych, gdzie wykwalifikowany personel w ambulansach nie stanowią lekarze ale ratownicy (paramedycy), specjalnie przygotowani do medycznych działań w terenie. Polski ratownik medyczny jest przygotowywany znacznie dłużej do pracy w ratownictwie, niż większość kolegów z krajów zachodnich. Np. w USA obowiązują kursy przygotowawcze, formą pracy jest często wolontariat, uprawnienia zaś są niejednokrotnie minimalne. W Polsce ratownik kształci się 2 lata (technik) lub 3 lata (licencjat), co stwarza warunki do znacznie lepszego wytrenowania i sprawniejszego wykorzystania, w porównaniu z paramedykami w innych krajach.

Jak wspomniałem wcześniej, rozporządzenia do ustawy określiły medyczne czynności ratunkowe, jakie ratownik medyczny może podejmować samodzielnie. Określa również leki, jakie ratownik ma prawo stosować bez obecności lekarza. Jest to bardzo istotna kwestia, gdyż w wojewódzkich planach działania systemu PRM zauważymy, że większość zespołów ratownictwa medycznego w Polsce to właśnie zespoły podstawowe (P), w których to kierownikami są zazwyczaj ratownicy medyczni. Statystyczny Polak potrzebujący pomocy medycznej, otrzyma ją najczęściej od zespołu bezlekarskiego. W czym tkwi problem?

Umiejętności i wiedza ratownika medycznego nie są tożsame z rozporządzeniami do ustawy. Ustawodawca musiał zdecydować, jakie umiejętności tej grupy zawodowej najbardziej przydadzą się pacjentowi w stanie zagrożenia życia. Wiadomo było przy tworzeniu ustawy, iż w ratownictwie muszą obowiązywać procedury. Ratownicy uczeni są bardzo wielu aspektów medycznych, z których tylko część stanowi wiedzę użytkową stosowaną w ratownictwie. Problem, który pragnę przedłożyć, tkwi właśnie w owych uprawnieniach ratownika, wynikających z ustawy i rozporządzeń.

Ustawodawca w niezrozumiały sposób ograniczył samodzielność ratownika. Mimo obowiązujących standardów postępowania medycznego, ratownik zgodnie z literą prawa, nie może ich zastosować. Mimo, iż ratownicy kształceni są w zakresie umożliwiającym zaawansowane działanie w stanach zagrożenia życia, zmuszani są do ślepego respektowania rozporządzeń, które w pewnych przypadkach stwarzają warunki do „zabijania przez zaniechanie". Oczywiście taka sytuacja może być dla ustawodawcy korzystna (mniej działamy, mniej odpowiadamy). Opinia publiczna powinna być świadoma, że ratownik medyczny udzielający pomocy w stanie zagrożenia życia, może zaniechać działań, na które ustawodawca nie zezwolił, a które są zasadne w danym zagrożeniu zdrowotnym. Nie chodzi mi tu o nadzwyczajne działania, czy sytuacje szczególne. Nie jest moim celem zrównanie ratownika z lekarzem, zależy mi za to na logice działania, której w mojej opinii często brak. Oto kilka przykładów:

1. Ostry zespół wieńcowy – ratownik medyczny podejrzewając u pacjenta zawał zazwyczaj konsultuje EKG pacjenta z lekarzem kardiologiem, wysyłając mu zapis EKG jaki wykonał. Mimo potwierdzenia problemu, zgodnie z prawem nie może podać pacjentowi leków hamujących zatykanie tętnicy wieńcowej. Nie może podać np. heparyny czy klopidogrelu, mimo, że dobrze wie, iż jest to konieczne. Może wezwać do pomocy zespół specjalistyczny lub zespół lotniczy, jednak taka pomoc czasami jest niedostępna a czasami nie ma na to zwyczajnie czasu. Co gdy do szpitala jest 30 – 40 km?

2. Zagrożenie niedrożnością dróg oddechowych – mimo jasnych wskazań do wykonania intubacji dotchawiczej (pacjent głęboko nieprzytomny, poparzone drogi oddechowe, rozwijający się obrzęk krtani itp.), ratownik ma czekać, aż pacjent STRACI funkcje życiowe. Inaczej musi korzystać z metod znacznie mniej skutecznych lub po prostu nieefektywnych, nie dających takiej pewności na utrzymanie wentylacji. Pacjent musi być w stanie śmierci klinicznej, by móc go zaintubować – o lepszy przykład „zabijania przez zaniechanie" naprawdę trudno. Aż strach pomyśleć co by było, gdyby ratownicy się do tego stosowali.

3. Analgo – sedacja, czyli częściowe znieczulenie pacjenta – wg prawa ratownik może korzystać z groźnej mieszanki morfina + relanium, celem hamowania odruchów, czucia bólu u pacjenta. Jest to mieszanka, z której lekarz skorzystałby prawdopodobnie tylko w wyjątkowo rzadkich przypadkach, istnieją bezpieczniejsze i krócej działające leki niż proponowane w rozporządzeniu. Ponadto pewien inny lek z listy dla ratowników opatrzony jest tajemniczym komentarzem „po konsultacji z lekarzem". Ustawodawca nie wyjaśnił nigdy jaka jest różnica między nadzorem a konsultacją lekarza, nie wskazał też z jakim lekarzem ratownik miałby się naradzać.

4. Arytmie serca – ratownik mimo wskazań i sprzętu umożliwiającego podjęcie takiego działania, nie może podłączyć zewnętrznej elektrostymulacji serca ani przeprowadzić kardiowersji. Dodam, że działania te często stabilizują stan pacjenta a zaniechanie ich utrudnia jeśli nie uniemożliwia transport do szpitala.

Przykładów bezsensownego ograniczania działań ratownika medycznego jest więcej. Należy sobie uświadomić, że za każdym razem wykraczając poza uprawnienia, ratownik ryzykuje swoją karierę, dobre imię oraz majątek (w razie niepowodzenia ubezpieczyciel nie wypłaci odszkodowania – działanie nie zgodne z ustawą o PRM!). Jeśli zaś ratownik poprzestanie na tym, co mu wolno, może to w wielu przypadkach doprowadzić do śmierci pacjenta. Nikt z nas nie chciałby stanąć przed takim wyborem – chronię siebie i działam zgodnie z prawem, czy ratuję człowieka za wszelką cenę. Taki wybór jest codziennością zespołów podstawowych w Polsce, a to nie świadczy o sprawnie działającym systemie. Ustawodawca proponuje polegać na pomocy lekarskiej, która często nie jest dostępna, a czekanie na nią doprowadza niejednokrotnie do tragicznych skutków. Dodam, że ratownictwo radziło sobie do tej pory, konsultując działania ratowników z lekarzami zespołów specjalistycznych przez telefon, co pozwalało ratownikom na stosowanie procedur spoza listy dla ratowników. Niedawne stanowisko Ministerstwa Zdrowia w tej sprawie nie zezwoliło jednak na stosowanie takich praktyk, co jest zresztą słuszne i zrozumiałe. Lekarz nie może leczyć na odległość ani przez telefon.

Uprzejmie proszę osoby zaangażowane społecznie, media, środowisko medyczne, aby po zapoznaniu się z tak poważnym problemem nie pozostawały obojętne. Ratownicy medyczni chcą z pełnym zaangażowaniem, skutecznie ratować ludzkie życie. Nie można nie dostrzegać rzeczywistości, tak innej niż wyobrażenia osób zaangażowanych w tworzenie prawa w tym zakresie. Ograniczenia nałożone na ratowników w przytoczonych przykładach są nonsensowne – leki i procedury nałożone na ratowników mogą powodować zagrożenie życia już teraz. Skoro ustawodawca zaufał tej grupie zawodowej na tyle, że ratownicy działają w ambulansach samodzielnie, czemu zabronił skutecznych działań w tak licznych sytuacjach?

Michał Drożdż
Ratownik Medyczny

o autorze: pracuje od 10 lat w pogotowiu ratunkowym,
od ponad 4 lat jest kierownikiem zespołu podstawowego
systemu PRM i naucza w jednym z warszawskich ośrodków
kształcenia ratowników medycznych (studium medyczne).